十和田地域広域事務組合
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十和田地域広域事務組合 ＞ 総務 ＞ 競争入札参加資格審査申請書
競争入札参加資格審査申請書（※最新のものに更新済みです。）
申請区分・有効年度
- 物品等（製造・売買・修繕・印刷・委託・賃貸借・除雪など）（有効期間：令和５年度）
- 建設工事（有効期間：令和５・６年度 ）
- 測量・建設コンサルタント等（有効期間：令和５・６年度 ）
（１）本店・支店等が十和田市・六戸町・五戸町・おいらせ町・新郷村の構成
市町村内にある場合：持参のみ
（２）本店・支店等が構成市町村内にない場合：郵送のみ（宅配便も可）
ア．郵送の場合は消印が令和５年２月３日までのもの
イ．宅配便の場合は配達依頼日が令和５年２月３日までのもの
を有効とします。
■本店・支店等が構成市町村内にない会社の申請書が令和５年２月４日以降の消印
や配達依頼日で届いた場合であっても、いかなる理由があるにせよ、申請はお受
けできません。届いた書類については、その旨、連絡したのちに返送します。
あらかじめ、ご了承ください。なお、事前の遅れて送付する旨の電話連絡があっ
ても、無効です。
※物品等については、中間受付となりますので、令和４年において登録済みのかたは申請の必要がありません。
○建設工事、測量・建設コンサルタント等に申請される業者様へ
提出時のファイルの色を、本店の所在地により指定しております。必ず要領をご確認ください。
管内業者＝黄色 、 県内業者＝ピンク 、 県外業者＝水色
※管内とは、十和田市、六戸町、おいらせ町、五戸町、新郷村のことをいいます。
○物品等に申請される業者様へ
クリアホルダー（クリアファイル）にてご提出ください。
○十和田地区環境整備事務組合の事務を令和３年４月１日から引き継ぎました。
○物品の参加資格登録の中で、印刷業を希望する場合には、様式第６号を追加で提出をお願いします。（様式第６号 印刷用機械器具設備状況一覧表）
○役務の参加資格登録について
修繕等の役務の競争入札案件は、物品等への登録が必要となります。建設工事に登録している業者は工事案件のみが対象となります。
○解体工事の参加資格登録申請について
解体工事に参加登録する場合は、「解体工事業」の建設業許可を取得し、「解体」の経営事項審査を受けていることが必要となります。
等級格付けに用いる総合評定値の項目は「解体」となります。
●ごくまれに、下のPDFやエクセルを開封できない企業様がいらっしゃるようです。
もし開封できない場合は、別自治体や団体への提出様式でもお受けいたしますので、
その旨、ご連絡くださいますようお願いいたします。
●様式に変更箇所はほぼありませんので、様式のデータををお持ちの業者様を年度を変更
するだけの変更で対応可能です。売上等は直近の２年間の数字を忘れずにご記入願いま
す。
○物品の参加資格登録の中で、印刷業を希望する場合には、様式第６号を追加で提出をお願いします。（様式第６号 印刷用機械器具設備状況一覧表）
○役務の参加資格登録について
修繕等の役務の競争入札案件は、物品等への登録が必要となります。建設工事に登録している業者は工事案件のみが対象となります。
○解体工事の参加資格登録申請について
解体工事に参加登録する場合は、「解体工事業」の建設業許可を取得し、「解体」の経営事項審査を受けていることが必要となります。
等級格付けに用いる総合評定値の項目は「解体」となります。
●ごくまれに、下のPDFやエクセルを開封できない企業様がいらっしゃるようです。
もし開封できない場合は、別自治体や団体への提出様式でもお受けいたしますので、
その旨、ご連絡くださいますようお願いいたします。
●様式に変更箇所はほぼありませんので、様式のデータををお持ちの業者様を年度を変更
するだけの変更で対応可能です。売上等は直近の２年間の数字を忘れずにご記入願いま
す。
受付期間
令和５年１月16日（月） ～ ２月15日（水）まで。 ※土・日曜日、祝日を除く
提出要領
・一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（物品等）
【PDF】
・一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（建設工事）
【PDF】
・一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（測量・建設コンサルタント等）
【PDF】
・一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（建設工事）
・一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（測量・建設コンサルタント等）
指定（参考）様式
| 業種 | 様式 | 書類名 | EXCEL | |
| 物 品 等 |
物品等様式一括ダウンロード | EXCEL | ||
| 第1号1-2 | 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（物品等） | EXCEL | ||
| 第2号 | 営業所一覧表 | EXCEL | ||
| 第3号1-2 | 営業内容等一覧表 | EXCEL | ||
| 第4号 | 委任状 | EXCEL | ||
| 第5号 | 使用印鑑届 | EXCEL | ||
| 第6号 | 印刷用機械器具設備状況一覧表 | EXCEL | ||
| 営業種目コード表 PDF | 記載例 | |||
| 建 設 工 事 |
建設工事様式一括ダウンロード | EXCEL | ||
| 第1号 | 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（建設工事） | EXCEL | ||
| 第2号 | 営業所一覧表 | EXCEL | ||
| 第3号 | 工事経歴書 | EXCEL | ||
| 第4号 | 技術職員調書 | EXCEL | ||
| 技術者資格区分表 | ||||
| 第5号 | 委任状 | EXCEL | ||
| 第6号 | 使用印鑑届 | EXCEL | ||
| 第7号 | 社会保険等（雇用保険、健康保険及び厚生年金保険）の適用を受けないことの申立書 | EXCEL | ||
| 測 量 ・ コ ン サ ル |
測量・コンサル様式一括ダウンロード | EXCEL | ||
| 第1号1-2-3 | 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（測量・建設コンサルタント等） | EXCEL | ||
| 第2号 | 業態調書 | EXCEL | ||
| 第3号 | 営業所一覧表 | EXCEL | ||
| 第4号 | 測量等実績調書 | EXCEL | ||
| 第5号 | 技術者経歴書 | EXCEL | ||
| 第6号 | 委任状 | EXCEL | ||
| 第7号 | 使用印鑑届 | EXCEL | ||
| 受 領 書 | EXCEL | |||
| 変 更 届 | EXCEL | |||
その他
上十三地域４消防本部消防通信指令事務に係る入札案件につきましては、当組合へ申請書を提出して下さい。
| 名称 | 構成団体 |
|---|---|
| 上十三地域４消防本部消防通信指令事務協議会 | 十和田地域広域事務組合 |
| 三沢市 | |
| 北部上北広域事務組合 | |
| 中部上北広域事業組合 |
問い合わせ・提出先
十和田地域広域事務組合 事務局 財政係
〒034-0051 十和田市大字伝法寺字大窪60-3（☎ ０１７６－２０－８１００）
〒034-0051 十和田市大字伝法寺字大窪60-3（☎ ０１７６－２０－８１００）