様式第25号(第35条関係)
たき火又は喫煙禁止区域の一時解除許可申請書
年　　月　　日　　
　　十和田地域広域事務組合
　　管理者　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
区域	名称
所在地
管理者
氏名	　	禁止区域の区分	たき火
・
たき火
喫煙	
期間	年　　月　　日　　　時　　分から
年　　月　　日　　　時　　分まで	
理由	　	
現場責任者住所氏名	　	
行為者住所氏名	　	
行為の目的	　	
使用燃料の種別及び量	　	
行為の概要	　	
消防用設備等又は特殊消防用設備等及び火災予防措置	　	
備考