様式第18号(第22条関係)
灯油販売業届出書
年　　月　　日
　十和田地域広域事務組合
　　消防署長　　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
販売場所	所在地	　	
	名称	(電話　　　　　　　　　)　	
届出者の業態	　	
貯蔵数量	　	
取扱数量	1口当	
消火器具等	種類型式	　	個数又は数量	　	
その他	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　届出事項に変更が生じた場合は速やかに届出ること。
　　　2　※印の欄は、記入しないこと。