様式第17号(第22条関係)
少量危険物　貯蔵

指定可燃物　取扱い	廃止届出書	

年　　月　　日　
　十和田地域広域事務組合
　　消防署長　　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　番)　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱いの場所	所在地	　	
	名称	　	
類、品名及び最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	1日最大取扱数量	
	　	　	　	　	
貯蔵又は取扱方法の概要	　	
貯蔵又は取扱場所の位置、構造及び設備の概要	　	
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要	　	
廃止年月日	年　　　　月　　　　日	
廃止理由	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　※印の欄には、記入しないこと。