様式第14号の2(第21条の2関係)
消防用設備等特例適用申請書
年　　月　　日
　十和田地域広域事務組合
　　消防長(消防署長)　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　(電話　　　)　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	(電話　　　　　　　)　	
	名称	　	用途	　	
	構造	　	階数	地上　　階
地下　　階	建築面積述べ床面積	　	
設置すべき消防用設備等	　	
申請する消防用設備等の種類及びその範囲	　	
申請理由	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
※　承認の条件	
備考　1　申請内容に変更があった場合は、この承認を取り消します。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事業所の所在地を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。
　　　4　当該防火対象物の案内図、平面図を添付すること。