様式第11号(第19条関係)
水道	断
減	水届出書	

年　　月　　日
　十和田地域広域事務組合
　　消防署長　　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　番)　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
断

減	水予定日時	自

至	
断

減	水区域	　	
工事場所	　	
理由	　	
現場責任者氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　※印の欄は、記入しないこと。
　　　3　断・減水区域の略図を添付すること。