様式第8号(第19条関係)
　	火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の	届出書	

年　　月　　日
　十和田地域広域事務組合
　　消防署長　　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　番)　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
発生予定日時	自

至	
発生場所	　	
燃焼物品名及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。