様式第6号(第18条関係)
ネオン管灯設備設置届出書
年　　月　　日
　十和田地域広域事務組合
　　消防署長　　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　番)　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	電話(　　　　　　番)	
	名称	　	用途	　	
届出設備	設備容量	　	
	着工(予定)年月日	　	竣工(予定)年月日	　	
	設備の概要	　	
工事施工者	住所	(電話　　　　　番)	
	氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。
　　　4　当該設備の設計図書を添付すること。