様式第２号の３（第16条の３関係）
火災予防上必要な業務に関する計画提出書
年月日　
　十和田地域広域事務組合
消防署長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人の場合は、名称及び代表者）　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　防火担当者
住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　別添えのとおり火災予防上必要な業務に関する計画書を提出します。	
指定催しの
開催場所		
指定催しの名称	
	
開催期間	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	開催時間	開始　　　時　　　分
終了　　　時　　　分	
１日当たりの
人出予想人員		露店等の数		
使用火気等	□コンロ等の火を使用する器具　　□ガソリン等の危険物
□その他（　　　　　　　　　）	
その他必要事項	
	
※　受　　　　　付　　　　　欄	※　経　　　　　過　　　　　欄	
		
備考　１　□印のある欄には、該当の□印にレを付けること。
２　※印の欄は、記入しないこと。