様式第23号(第23条関係)
少量危険物等タンク検査結果証明書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　様

十和田地域広域事務組合　　　　　　　　
消防署長　　　　　　　　　　　印　　

　火災予防条例第61条の2の規定に基づき依頼を受けた検査の結果は、下記のとおりであることを証明する。	
水張又は水圧検査の別	　	
検査受付年月日及び番号	　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
検査年月日	　　　　年　　月　　日	検査圧力	kPa　	
タンクの構造	形状	　	容量	l　	
	寸法	mm　	
	材質記号及び板厚	　	
製造者及び製造年月日	　	
検査結果	合　　・　　否	
備考